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주요판결

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제목	공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건[대법원 2026. 8. 12. 선고 중요판결]
첨부파일	대법원_2023다282927_0_0(비실명).hwpx 대법원_2023다282927_0_0(비실명).pdf
2023다282927 보험금 (다) 파기환송(일부) [공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건] ◇약관의 해석원칙◇ 약관은 신의성실 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적․획일적으로 해석해야 한다. 약관의 특정 조항을 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는, 특별한 사정이 없는 한 그 조항의 문언 자체가 갖는 의미뿐만 아니라 그 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 등 참조). ☞ 지방자치단체 공무원인 원고가 공무상 재해에 해당하는 교통사고를 당하여 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 등을 포함한 보험금을 지급받고 합의한 후 공무원연금공단에 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 반환하였음 ☞ 한편 피고는 장흥군과 사이에 원고가 피보험자로 된 공무원단체상해보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였는데, 그 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’)은 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받는 경우 본인부담금과 비급여를 합한 금액 중 피보험자가 실제로 부담한 금액의 80%를 보상하고[제3조 (1) 제1항], 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 실제로 부담한 입원의료비의 40%를 보상하되[제3조 (1) 제3항], 자동차보험에서 보상받는 의료비는 원칙적으로 보상하지 않는다고 정하고 있음[제4조 (1) 제3항 제9호]. 원고가 공무원연금공단에 반환한 위 공무상요양비에 관하여 손해보험회사인 피고를 상대로 이 사건 특별약관에 따른 실손의료보험금의 지급을 구하는 사안임 ☞ 원심은, 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 명목으로 지급받은 보험금은 이 사건 특별약관에서 정한 의료비가 아니라 합의금이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환함으로써 같은 금액 상당의 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다고 보았고, 나아가 원고는 이 사건 특별약관에서 정한 ‘국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우’에 해당하지 않는다고 보아, 피고에게 특별약관 제3조 (1) 제1항에 따라 원고가 실제로 부담한 것으로 본 입원의료비의 80%를 보험가입금액 한도 내에서 지급할 의무가 있다고 판단하였음 ☞ 대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 이 사건 특별약관의 문언과 그 의미, 공무원연금공단의 급여에 관한 관계 법령의 규정 내용, 이 사건 특별약관이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항 및 제3항은 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정된 것으로서 피보험자 본인이 최종적으로 부담ㆍ지출하는 부분을 담보한다고 봄이 타당한데, 제3자가 이미 동일한 사유에 관하여 수급권자에게 손해를 배상하였다는 이유로 그 범위에서 공무원연금공단이 지급하지 않는 급여 부분은 피보험자가 부담하는 부분이라고 볼 수 없고 이는 공무원연금공단이 제3자의 손해배상 사실을 간과하여 동일한 사유로 급여를 지급하였다가 사후에 반환받은 경우에도 마찬가지이고, 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 지급받은 합의금 중 향후치료비는 원고의 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환하였다고 하더라도 이를 피보험자인 원고가 실제로 부담하는 부분 또는 이 사건 보험계약에서 보상하기로 한 손해라고 볼 수 없다고 보아, 위 반환으로 원고가 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다는 전제에서 실손의료보험금 지급의무를 인정한 이 부분 원심을 파기ㆍ환송함

제목

공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건[대법원 2026. 8. 12. 선고 중요판결]

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2023다282927 보험금 (다) 파기환송(일부)

[공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건]

◇약관의 해석원칙◇

약관은 신의성실 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적․획일적으로 해석해야 한다. 약관의 특정 조항을 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는, 특별한 사정이 없는 한 그 조항의 문언 자체가 갖는 의미뿐만 아니라 그 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다(대법원 2018. 10. 25. 선고 2014다232784 판결, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결 등 참조).

☞ 지방자치단체 공무원인 원고가 공무상 재해에 해당하는 교통사고를 당하여 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 등을 포함한 보험금을 지급받고 합의한 후 공무원연금공단에 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 반환하였음

☞ 한편 피고는 장흥군과 사이에 원고가 피보험자로 된 공무원단체상해보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였는데, 그 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’)은 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받는 경우 본인부담금과 비급여를 합한 금액 중 피보험자가 실제로 부담한 금액의 80%를 보상하고[제3조 (1) 제1항], 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 실제로 부담한 입원의료비의 40%를 보상하되[제3조 (1) 제3항], 자동차보험에서 보상받는 의료비는 원칙적으로 보상하지 않는다고 정하고 있음[제4조 (1) 제3항 제9호]. 원고가 공무원연금공단에 반환한 위 공무상요양비에 관하여 손해보험회사인 피고를 상대로 이 사건 특별약관에 따른 실손의료보험금의 지급을 구하는 사안임

☞ 원심은, 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 명목으로 지급받은 보험금은 이 사건 특별약관에서 정한 의료비가 아니라 합의금이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환함으로써 같은 금액 상당의 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다고 보았고, 나아가 원고는 이 사건 특별약관에서 정한 ‘국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우’에 해당하지 않는다고 보아, 피고에게 특별약관 제3조 (1) 제1항에 따라 원고가 실제로 부담한 것으로 본 입원의료비의 80%를 보험가입금액 한도 내에서 지급할 의무가 있다고 판단하였음

☞ 대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 이 사건 특별약관의 문언과 그 의미, 공무원연금공단의 급여에 관한 관계 법령의 규정 내용, 이 사건 특별약관이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항 및 제3항은 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정된 것으로서 피보험자 본인이 최종적으로 부담ㆍ지출하는 부분을 담보한다고 봄이 타당한데, 제3자가 이미 동일한 사유에 관하여 수급권자에게 손해를 배상하였다는 이유로 그 범위에서 공무원연금공단이 지급하지 않는 급여 부분은 피보험자가 부담하는 부분이라고 볼 수 없고 이는 공무원연금공단이 제3자의 손해배상 사실을 간과하여 동일한 사유로 급여를 지급하였다가 사후에 반환받은 경우에도 마찬가지이고, 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 지급받은 합의금 중 향후치료비는 원고의 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환하였다고 하더라도 이를 피보험자인 원고가 실제로 부담하는 부분 또는 이 사건 보험계약에서 보상하기로 한 손해라고 볼 수 없다고 보아, 위 반환으로 원고가 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다는 전제에서 실손의료보험금 지급의무를 인정한 이 부분 원심을 파기ㆍ환송함

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