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대법원은 2012.2.16.14:10국민건강보험 체계 내에서 소위,‘의학적 임의비급여’ 를 허용할 것인지 여부 등에 관하여 공개변론을 실시할 예정입니다.
1. 사건의 개요
가. 당사자
○ 원고(피상고인):학교법인 가톨릭학원(가톨릭대학 부속 여의도성모병원 개설․운영)
○ 피고(상고인) :보건복지부장관,국민건강보험공단
나.사건의 내용
○ 이 사건 각 처분
원고 병원은 2006.4.1.~ 2006.9.30.6개월 동안 백혈병 등 혈액질환 환자 등에 대한 진료과정에서,① 건강보험의 요양급여기준을 위반하여 의약품을 투여하고 그 비용 전부를 환자 측으로부터 징수한 유형,② 건강보험의 요양급여비용 산정기준(보험수가기준)에 따르면,치료재료 등 비용이 행위수가에 이미 포함되어 있어 별도로 산정하여 지급받을 수 없는데도 그 비용을 환자 측으로부터 징수한 유형 등이 ‘사위 기타 부당한 방법으로 국민건강보험의 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담시킨 때’에 해당한다는 이유로 관련 국민건강보험 법령에 따라,피고 보건복지부 장관으로부터 요양기관의 업무정지에 갈음한 과징금 부과처분을,피고 국민건강보험공단으로부터 부당이득 징수처분을 받음.
○ 원고 병원의 다툼
원고 병원은 ‘백혈병 등 혈액질환은 난치병으로 급여기준이나 허가사항이 정한 범위 내의 진료만으로 백혈병 등 혈액질환 환자의 생명이나 건강을 구하는 것이 곤란하고, 요양기관으로서는 급여기준을 위반하거나 초과함에도 환자에게 의학적으로 요구되는 최적의 진료행위를 하여야 할 의무가 있는 만큼,질병의 치료를 위하여 위와 같은 진료행위를 행한 경우에는 그 비용과 보수를 환자 측에 직접 청구할 수밖에 없고,법은 위와 같은 비용을 환자로부터 징수하지 못한다는 명문의 규정을 두고 있지도 않으므로,급여기준이나 허가사항을 초과하거나 위반하여 환자들에게 진료를 하였더라도 그 치료방법이 의학적 타당성과 불가피성을 갖춘 경우에는 그 비용과 보수를 본인부담금으로 환자 측에 청구할 수 있다’고 주장함.
2. 소송의 경과
가.원심의 판단
○ 요양급여기준 등에 위반한 진료행위라도 의학적 타당성이 인정되고,원고 병원이 환자 측에 그 진료행위의 의미에 대하여 충분히 설명하고 그 시행에 대한 사전 동의를 받았을 경우 예외적으로,이 사건 각 처분의 요건인 “사위 기타 부당한 방법”에 해당하지 아니한다고 보아야 함.
○ 이 사건 각 처분을 취소한 1심 판결을 유지함.
나.상고이유 (피고들)
○ 원심의 판단은 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상(법정비급여)에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것,소위 ‘임의비급여’ 진료행위를 허용하는 취지임.
○ 그러나 국민건강보험제도의 취지와 관련 규정을 종합하여 볼 때,‘임의비급여’는 그 유형을 불문하고 허용될 여지가 없음.
○ 임의비급여가 조금이라도 허용되는 경우,의료정보에 관한 의사와 환자 사이 정보의 비대칭으로 말미암아 환자가 제대로 된 선택권은 행사할 여지조차 없이 의료비 부담만 급증하게 될 것인 점,의료행위에 대한 검증체계가 크게 훼손되고 환자는 신약의 임상실험에 악용될 우려가 상존하게 되는 점,사후관리나 제재만으로는 임의비급여에 대한 적절한 규제가 결코 이루어질 수 없는 점,결국에는 국민건강보험제도의 근간이 무너질 것인 점 등을 고려할 때,임의비급여는 예외없이 허용하여서는 아니됨.
3. 이 사건의 쟁점 및 관련 법리
가.쟁점
○ 국민건강보험 체계 내에서 소위 ‘의학적 임의비급여’를 허용할 수 있는지 여부
○ 이를 허용한다면,허용기준은 무엇인지
○ 여기서 ‘의학적 임의비급여 허용’이란,① 허부의 대상을 의학적 안전성과 유효성을 갖춘 진료행위에 한정한다는 의미에서 ‘의학적’이고,② 법령에서 규정한 비급여 진료행위(법정비급여)가 아니라는 점에서 ‘임의’이며,③ 해당 진료행위가 요양급여대상이 아니거나 진료비 수수가 요양급여 범위 밖이라는 의미에서 ‘비급여’이고,따라서 해당 진료비는 환자 측이 부담하여야 할 것이며,④ 환자 측의 위 진료비 부담을 정당하다고 인정한다는 의미에서 허용임.
나.관련 법리
○ 국민건강보험법령은 의학적 임의비급여 허용 여부에 관하여 명시적인 규정을 두고 있지 아니함.
○ 그러나 종래 대법원은 구 의료보험법 등이 적용되던 시절의 부당이득 징수처분이나 요양기관의 업무정지처분의 요건인 ‘사위 기타 부정한 방법으로 요양급여비용을 받거나 이를 부담하게 한 때’의 해석․적용에 관하여,“요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 ‘사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다고 할 것이고 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다.”라고 판시함(대법원 1999.1.26.선고 97누14224판결,대법원 2005.10.28.선고 2003두13434판결 등).대법원은 국민건강보험법이 적용된 사건에서도 그 취지를 유지함(대법원 2007.6.15.선고 2006두10368판결).
○ 이러한 대법원 선례에 대하여,① 건강보험의 보장수준은 보험원리(보험재정)상의 한계 때문에 보편진료(또는 일반진료, 적정진료) 수준에 그칠 수밖에 없고,법령상 요양급여기준은 이에 기초하였기 때문에 이를 벗어나거나 이에 열거되지 아니한 진료행위를 하였다 하여 부당하다고 볼 수 없는 경우가 있는 점,② 요양기관은 개별 환자의 구체적 건강상태에 따라 위 기준을 벗어난 진료를 하여야 할 필요가 있거나 환자가 같은 치료효과라도 고통이 덜한,좀 더 편한 진료를 선택하는 경우가 있을 수 있는데,대법원 선례와 같이 이를 제한하는 것은 환자의 생명권, 진료에 관한 환자의 선택권, 의사의 직업수행의 자유 등 기본권을 침해한다고 보아야 하는 점,③ 의학적 임의비급여에 관하여 부당이득 징수처분을 하여 해당 진료비를 환자에게 반환하는 것은 오히려 환자에게 부당이득(의사의 진료서비스,치료재료,약제 등)을 취하도록 하는 것인 점,④ 의사는 의료법상 또는 환자와의 진료계약상 최선의 진료
의무를 부담하는데,이는 요양급여기준에 따를 진료의무와 불일치하는 제도적 모순이 생길 수 있다는 점 등의 지적이 있음.
4. 변론 실시의 의의
○ 이 사건은 의학적 임의비급여 허용 여부,허용기준 등에 관한 재판으로서 그 결과에 따라 기존의 국민건강보험 체계가 유지될 것인지,아니면 기존의 틀 내에서 예외적으로 ‘의학적 임의비급여’를 허용할 것인지 그 방향이 정해질 것임. 만약 ‘의학적 임의비급여’를 허용한다면,국민건강보험 체계에 작지 아니한 영향을 미칠 수 있고, 이에 따라 의료기관의 진료환경이 바뀌어 의료 종사자는 물론 의료서비스를 받는 국민에게도 작지 아니한 영향을 미칠 것으로 예상됨.
○ 이에 대법원은 공개변론을 열어 양측 당사자들뿐만 아니라 이 문제에 전문적 식견을 갖춘 참고인들을 출석시켜 앞서 든 쟁점에 관한 진술을 직접 청취할 예정임.
○ 공개변론은,① 양측 당사자들의 이 사건 쟁점에 관한 변론과 이에 대한 재판부의 질의․응답,② 참고인들의 의견진술과 이에 대한 재판부의 질의․응답,③ 양측 당 사자들의 최종 의견진술의 순서로 약 1시간 30분 동안 진행될 예정임.
○ 참고인으로는 양측의 의견을 들어 민인순 교수(순천향대학교 의료과학대학),구홍회 교수(성균관대학교 삼성서울병원 소아청소년과,대한혈액학회 법제이사)를 선정하였음.
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